Prognosi riservata. Stato dell'arte sulla cultura della sicurezza in sala operatoria
Un malato deve affrontare un intervento chirurgico: sa bene che c'è' sempre una percentuale di incertezza nel risultato dovuto alle sue condizioni, ma vorrebbe che, dal punto di vista dell'esecuzione della prestazione medica, nulla incida negativamente. Gli attori coinvolti però non sono solo il paziente e il suo medico, ma un team di professionisti legati alle scelte di chi organizza il sistema di gestione. Come in una competizione sportiva, può accadere che l'elemento più debole del team o un difetto nell'organizzazione condizioni l'esito positivo dell'intervento. Si può paragonare la sala operatoria, dal punto di vista della gestione del rischio, all'aviazione o alla marina militare: sistemi molto complessi in termini di condizioni esterne di instabilità in cui operare e di tensione estrema tra la possibilità di errore, la ricerca del massimo della sicurezza e l'ottimizzazione dei costi. Molti dei concetti già applicati per la prevenzione dei rischi sugli aeroplani e sulle portaerei da guerra possono essere spunto di riflessione per un sistema di gestione della sicurezza in sala operatoria. In questo libro l'autore, un medico anestesista, ci suggerisce che dietro a chi e' in prima linea c'è' un sistema complesso che va progettato, perché influisce in modo determinante sul risultato finale.
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